TİROİD KANSERİ, TİROİD NODÜLÜ, RADYOİYOT TEDAVİSİ
Uzm. Dr. Ömer TÜRKER
NÜKLEER TIP UZMANI
TİROİD BEZİ:
Tiroid bezi, boynun ön, orta kesiminde, gırtlak hizasında, kelebek şeklinde bir organdır.
Sağ lob, sol lob ve ortada isthmus denen kısım bulunur.
Yetişkinlerde 12 – 20 gram kadardır.
İçinden, ses perdelerini uyaran sinirler geçer. Arkasında nefes borusu, onun arkasında da yemek borusu
bulunur.
TİROİD HORMONLARI:
Tiroid bezi, T3, T4 denen tiroid hormonlarını ve (kandaki kalsiyumun kemiğe çökmesini arttıran)
kalsitonin denen bir hormon üretir.
Tiroid hormonları denince genellikle kastedilen, T3 ve T4’dür.
Tiroid hormonları salgısı sabah saatlerinde daha fazla olur.
Bu yüzden, bunu taklid etmek üzere, (tiroid hormonu eksikliğinde verilen) tiroid hormonu hapları da,
sabah kalkar kalkmaz, aç karnına bir bardak suyla içilir, (hap midede eriyip kana geçinceye kadar)
bir saat kadar hiçbir şey yenmez/içilmez ve bir saat kadar geçmeden, başka hiçbir ilaç içilmez... Bir
saat geçmeden yenilen/içilen şeyler/ilaçlar, midedeki hormon hapının kana yeterli miktarda geçmesine
mani olur.
Tiroid hormonları için kan verilmeye gelinen gün, tiroid hormonu hapı alınMAmalıdır, uzun süre aç
kalmaya gerek yoktur, yemekten 2 saat geçtikten sonra kan verilebilir.
Ülkemizde “yaygın olarak kullanılan tiroid hormonu haplarının hormon kısmı”, insan hormonunun
kopyesi olarak üretilmiş sentetik maddelerdir, hayvansal değildir.
T3 ve T4’ün aktif olan kısmı, kanda bağlanMAmış-Serbest (Free) halde bulunan kısmı olduğu için, kan
tetkiklerinde sıklıkla FT3 (ST3) ve FT4 (ST4) seviyelerine bakılır.
Tiroid hormonlarının (T3, T4) normalden az olmasına, hipotiroidi denir.
HİPOTİRODİ’de:
- Kolay kilo alma,
- Halsizlik,
- Zihni yavaşlama, unutkanlık,
- Düşük nabız,
- Kabızlık,
- Adet kanaması miktarında artış ya da düzensizlikler, hamile kalaMAma/kısırlık,
- Saç dökülmesi, cilt kuruluğu,
- Çok üşüme,
- Elde, ayaklarda, yüzde şişlik, ödem, ... görülebilir.
Herhangi bir sebeple kanda tiroid hormonunun yüksekliğine, tirotoksikoz denir.
Bu yüksekliğin sebebi, tiroid bezinin fazla çalışarak, fazla hormon üretmesi ise, buna özel olarak
hipertiroidi denir ve genellikle FT3 artışı ön plandadır.
Tiroid iltihabı/hasarında ise, üretim artışı olMAdığı halde, hücre hasarına bağlı olarak, önceden
depolanmış hormonun kana geçişi söz konusu olabilir, geçiçi tirotoksikoz denen bu durum genellikle 9-
10 ayı aşmaz ve genellikle FT4 yüksekliği ön plandadır.
TİROTOKSİKOZ’da:
- İştah artışına rağmen kilo kaybı,
- Çabuk yorulma,
- Çarpıntı (dinlenikken bile nabız dakikada 100’ün üzerinde olabilir),
- Sıcak basması,
- Huzursuzluk, uykusuzluk, sinirlilik,
- Ellerde titreme,
- Adet düzensizliği,
- Hamilelerde düşük,
- Saç tellerinde incelme, kolay kırılma, nemli cilt, ... görülebilir.
Tiroid hormonları (T3 ve T4) azaldığında, beynin orta kısmından (hipofiz bezi denen organdan), tiroid
bezini uyaran, tiroid hücrelerinin büyümesini/çok çalışmasını sağlayan TSH (tiroidi stimüle eden/uyaran
hormon) salgısı artar.
TSH’ın artması, tiroid bezinin büyümesini/tiroid hücrelerinin çoğalmasını/çok çalışmasını, dolayısıyla
“azalmış olan tiroid hormonlarının (T3, T4)” artışını teşvik eder.
Bu yüzden, ameliyat olmuş ve tiroid bezi alınmış tiroid kanseri hastalarında, “geriye kalmış kanser
hücreleri olabilir ve bunlar TSH’ın teşvikiyle tekrar çoğalabilir” düşüncesiyle, TSH’ın artması istenmez,
bu hormonu baskılayabilmek için, tiroid hormonu hapları, biraz yüksek dozda verilip, FT3, FT4
değerlerinin, “normalin üst sınırında” seyretmesi beklenir.
Tiroid hormonları normal sınırda olana, ötiroid (euthyroid) denir.
PARATİROİD BEZLERİ ve PARATHORMON (PTH):
Tiroid bezinin arka kısmında, (genellikle 4 tane ve mercimek büyüklüğünde) paratiroid bezleri bulunur.
Paratiroid bezi, parathormon (PTH) salgılar. Bu hormon, kemikten kana kalsiyum geçişini sağlar.
Tiroid ameliyatlarında nadiren, tiroid bezi ile birlikte, paratiroid bezlerinin de tamamı çıkarılmış olabilir.
Bu hastalarda PTH olmayıca, kan kalsiyum seviyesi düştüğü için (hipokalsemi), ağız kenarı/parmaklarda
uyuşma, kasılma, şuur kaybı, kalp ritmi düzensizlikleri olabilir. Hayati öneme haiz olan “kan kalsiyum
seviyesini” normal sınırda tutabilmek için, bu hastalara ömür boyu D vitamini ve kalsiyum ilacı
verilmektedir.
GUATR:
Tiroid bezinin büyümüş haline guatr denir. Tek başına müstakil bir hastalık ismi değildir. Tiroid iltihabı,
bezeler vs. tiroid bezinin büyümesine, yani guatr’a yol açabilir.
TİROİD NODÜLÜ:
Çevreden farklı hücre gruplarının oluşturduğu bezelere/yumrulara, “nodül” denir.
Ultrason (USG) ile bakıldığında, yaklaşık her iki insandan birinde, küçük, birkaç milimetrelik tiroid
nodülleri görülebilir.
Bu nodüller, tiroidin geneline oranla çok daha fazla çalışıyor, daha fazla hormon üretiyor (ve TSH’ı
baskılıyor) ise, bunlara hiperaktif/sıcak nodül denir, bunlardan (kanser çıkma oranı YÜZDE BİR’in
ALTINDA olduğu için) genellikle iğne biyopsisi istenmez.
Tiroid bezinin geneline oranla daha az çalışan nodüllere hipoaktif(soğuk) nodül, tiroidin geneliyle benzer
hızda çalışan nodüllere ise normoaktif(ılık) nodül denir.
Hipoaktif(soğuk) ve normoaktif(ılık) nodüllerde:
On milimetreyi aşan sert (solid) nodüllerden, ya da on beş milimetreyi aşan katı-sıvı karışık haldeki
(mixed kistik) nodüllerden, küçük de olsa (% 10 civarında) kanser çıkma ihtimali vardır. Bu yüzden,
(hasta bayıltılMAdan) ultrason yardımıyla, bu nodüllere ince bir iğne batırılarak, örnek alınır ve patolog
tarafından mikroskop altında incelenir (İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi – İ.İ.A.B.).
Hastanın birinci derece yakınlarında (anne, baba, kardeş, ...) tiroid kanseri hikayesi varsa, ya da çocukken
baş/boyun bölgesine radyasyon tedavisi almışsa, böyle hastaların katı nodülleri 5 mm’ye ulaştığı an,
genellikle iğne biyopsisi istenir.
Nodülde, kanser açısından yüksek risk işaretleri varsa (nodülün yuvarlak değil yüzeyinin tırtıklı
olması, içinde nokta nokta kireçlenmelerin olması, hızlı büyümesi gibi), bu sınırlara ulaşması
beklenMEden, daha küçük boyuttayken de nodülden iğne biyopsisi istenebilir.
İğne biyopsisi, (tek tek hücre bozukluğu olan) tiroid papiller kanseri teşhisi açısından yol gösterir. (Klasik
yöntemlerle geniş hücre grupları görülMEden teşhis konulaMAyan) tiroid folliküler kanseri için, kat’i
sonuç vermez.
İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ (İ.İ.A.B.) SONUCU:
- “Kanser (malign) ya da kanser şüpheli” gelirse, ameliyat gerekir.
- “Folliküler neoplazm ya da folliküler neoplazm şüpheli” gelirse, ameliyat gerekir.
- İyi huylu (benign) gelirse, senelik ultrasonlarla takip edilmeye devam edilir,
- “Önemi belirsiz atipi”, normalden farklı, ancak tam olarak kanser teşhisi konaMAyan hücre varlığına
işaret eder. 3 ay sonra biyopsi tekrarlanır. Biyopsi sonucu iki kez üst üste “atipi” gelen hastalar, genellikle
tedbir amacıyla ameliyata yönlendirilir.
- “Yetersiz veya teşhis konulamaz” şeklinde gelirse, 3 ay beklendikten sonra biyopsi tekrarlanır.
Biyopsi sonucu “kanserle uyumlu olMAsa” bile, senelik ultrason takiplerinde;
- tiroid nodülü belli bir oranın üzerinde, HIZLI büyüyorsa, ya da,
- 40 mm’yi aşarsa (ileride solunum sıkıntısına yol açabileceği için),
bu hastalar da, genellikle tedbir amacıyla ameliyata yönlendirilir.
Nodül sayısı ve büyüklüğü arttıkça, İ.İ.A.B.’nin güvenilirliği azalır. Çünkü bir nodülden alınan hücreler
iyi huylu olsa bile, ikinci, üçüncü nodülde kanser olma ihtimali olabilir. Ya da büyük bir nodülün sağ
tarafı iyi huylu iken, sol tarafında kanser hücreleri olabilir. İğne biyopsisi sadece iğnenin battığı yer
hakkında bilgi verir. Bu yüzden biyopsi sonucu “iyi huylu” gelen nodüller bile, senelik ultrasonlarla takip
edilmelidir.
LENFATİK SİSTEM, LENF DÜĞÜMÜ, LAM, LAP:
Vücudumuzda kan dolaşımı sistemi gibi, ayrıca vücudun savunma hücrelerinin dolaştığı bir lenfatik
sistem vardır. Vücudu gezen lenf sıvısının taşıdığı mikrop/kanser hücreleri, lenf düğümü denen
istasyonlarda toplanır. Lenf düğümü büyümelerine genel olarak lenfadenomegali (LAM) denir, bu, bir
hastalığa (patolojiye) bağlı ise, lenfadenopati (LAP) denir.
Büyümüş lenf düğümlerinde çoğunlukla sebep, mikrobiktir (reaktif LAP). Kanser hücresi
sıçramasına/birikimine bağlı lenf düğümü büyümelerinin (metastatik LAP) oranı, % 1-2 civarındadır.
Reaktif LAP’ler, çoğunlukla, aylar içinde iyileşir/küçülür.
(Antibiyotik vs. ile) tedaviye rağmen küçülmeyen/büyüyen lenf düğümlerinde, tedaviye dirençli
mikroplar (verem vs. gibi) ya da kanser metastazı olabilir, bu yüzden cerrahi olarak çıkartılıp, mikroskop
altında incelenmesi gerekebilir (eksizyonel biyopsi).
TİROİD KANSERİ ÇEŞİTLERİ:
Tiroid papiller kanser:
Tiroid bezinin en sık rastlanan (% 85) kanseridir. Hastaların % 30’unda, tiroid bezinin her iki tarafını da
tutar. Hastaların % 80’inde, boyun lenf düğümlerine (2 mm’den küçük) mikrometastaz’lar görülür.
Çocukken baş/boyun bölgesine radyasyon tedavisi almış olanlarda daha sık görülür. Irsi hastalıkların bir
parçası olabilir. Genellikle lenfatik yayılım gösterdiği için, nisbeten daha geç ilerler. Bu yüzden tedavisi
nisbeten daha kolay olsa da, “tall cell, columnar cell, insular cell, hurthle cell ve diffuse sclerosing”
alttiplerinin tedavisi biraz daha güçtür.
En büyük kanser odağı bile 10 mm’den küçükse ve etrafa yayıldığına dair bir işaret yoksa, bunlara klinik
olarak tiroid papiller mikrokanser (ya da en son tabiri ile “IDLE”) denir ve hastalığın seyri genellikle
çok iyidir.
(Odak 2 mm’den de küçükse, bunlara tiroid mikropapiller kanser denir ve artık bu hastalar normal
grubunda kabul edilmekte, ilave bir tedavi verilMEmektedir.)
Tiroid folliküler kanser:
Tiroidin ikinci sıklıkta rastlanan (% 11) kanseridir. Kan yoluyla (hematojen) yayılım gösterdiği için, kısa
sürede akciğer, kemik vb. organlara metastaz görülebilir. Bu yüzden erken müdahale ve biraz daha yoğun
tedavi gerektirir.
Tiroid medüller kanser:
Tiroidin nadir görülen (% 2) kanserlerindendir. Uzun süreli ishal ve yüze al basması, (kanda
kalsitonin/CEA/serotonin/ACTH yüksekliği) görülebilir. Radyoiyot (İyot-131) tutMAdığı için, tedavide
cerrahi çok önemlidir. Bazı genetik hastalıkların bir parçası olabilir, bu yüzden genetik tarama yapılması
gerekir.
Tiroid anaplastik kanser:
Tiroidin en nadir görülen (% 1) görülen ve en hızlı ilerleyen kanserlerindendir. Özellikle yaşlı hastalarda,
hızlı büyüyen nodüllerde, anaplastik kanser akılda olmalıdır. Radyoiyot (İyot-131) tutMAdığı için,
tedavide cerrahi çok önemlidir.
Tiroid Hurthle cell (Hurthle hücreli) Onkositik kanser:
Tiroid folliküler kanserinin bir çeşidi kabul edilse de, radyoiyot (iyot-131) tutMAdığı için, tedavide
cerrahi ön plandadır. (Tiroid papiller kanserin hurthle cell alttipi, farklı bir kanserdir, karıştırılMAmalıdır.)
Tiroidin çok nadir görülen başka kanserleri de vardır.
Nükleer Tıbbın radyoiyot (İyot-131) tedavisi uyguladığı ve takip ettiği tiroid kanserleri, “iyi
differansiye tiroid kanserleri grubundan, tiroid papiller kanser ve tiroid folliküler kanser”dir.
Tiroidin diğer kanser türlerinin tedavisi ve takibi, endokrin cerrahisi/genel cerrahi/tıbbi
onkoloji/radyasyon onkolojisi gibi diğer bölümler tarafından yapılmakta olup, bu yazının konusu değildir.
TİROİD KANSERİ BELİRTİLERİ:
Tiroid kanserleri ileri safhalara ulaşıncaya kadar, genellikle, (ağrı vb.) hiçbir belirti gösterMEz. Nadiren,
çok büyümesi halinde, yutma güçlüğü, nefes darlığı, (ses perdelerini uyaran siniri sıkıştırması halinde)
uzun süreli ses kalınlaşmasına yol açabilir.
Tiroid kanserinde, hormonlar normal sınırlarda olabilir.
TİROİD KANSERİ TAKİBİNDE GÖRÜNTÜLEME:
Genellikle;
Boyun bölgesindeki kanser/metastaz değerlendirmelerinde ultrason (USG),
Akciğer metastazlarının değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi (CT),
Kemik metastazlarının değerlendirilmesinde manyetik rezonans görüntüleme (MRI),
İyot tutMAyan bazı tiroid kanserleri ve metastazlarının görüntülenmesinde, PET-CT tercih edilir.
HAMİLELERDE TİROİD KANSERİ:
Hamilelerde tümör hızlı büyümüyorsa, ameliyat genellikle doğum sonrasına ertelenir. Doğuma kadar
beklemenin, hayatta kalım süresi ya da kanserin tekrarlama riskini arttırMAdığı bildirilmektedir. Hızlı
büyüyen tümör nedeniyle ameliyat kararı alınırsa, ameliyat, genellikle hamileliğin 24. haftasından sonra
yapılır.
HAMİLELERDE TİROİD HORMONU TAKİBİ ve TİROİD HORMONU HAPI KULLANIMI:
Bebeğin tiroid bezi, hamileliğin 20. haftasından sonra kendi tiroid hormonunu üretmeye başlar. Bu
yüzden, hamileliğin büyük kısmında bebek, gelişimi için ihtiyacı olan tiroid hormonunu, annenin
kanından karşılar. Annedeki tiroid hormonu eksikliği, bebekte ciddi gelişme/zeka geriliklerine yol açabilir.
Bu yüzden hamilelik boyunca sık aralıklarla (1-2 ayda bir, doğumdan önceki haftalarda ve doğum sonrası)
tiroid hormonu tetkiki yapılmasında fayda vardır. Genellikle, FT3 - FT4’ün normal seviyede, TSH’ın 2,5
uIU/ml’nin altında tutulması istenir. Tiroid hormonlarının çok yüksek olması ise, düşük riskini arttırır.
Tiroid kanserinde ise, kanserin tekrarlaMAması için, FT3 – FT4 değerinin üst seviyede tutulması ve
böylece TSH’ın baskılanması istenir. Bu açıdan hamile tiroid kanseri hastalarının tiroid hormonlarının,
uzman hekimce ve çok yakından takibi şarttır.
TİROİD CERRAHİSİ:
Tiroid ameliyatları, endokrin cerrahisi/genel cerrahi tarafından yapılmaktadır.
Riskli ameliyatlarda tiroid bezinin tamamı alınır (total tiroidektomi). Çünkü tümör tek tarafta olsa
bile, % 20 – 46 oranında, tiroid bezinin diğer alanlarında da tümör gelişme ihtimali vardır.
Boyunda metastatik lenf düğümleri varsa, ameliyat sırasında bunlar da çıkarılır (boyun lenf düğümü
disseksiyonu).
Beyin metastazları genellikle (radyoiyot tutmadığı için) ameliyat ya da şua tedavisi (radyoterapi) ile
tedavi edilmektedir.
Ses perdelerine giden sinirler, tiroid bezi içinden geçtiği için, tiroid ameliyatlarında, en iyi şartlarda bile,
% 1-7 oranında bu sinirlerin (istenmeden) kesilme ihtimali vardır ve hasta, bu riski kabul ederek
ameliyata girer. Sinirler tek taraflı kesildiyse, ses perdelerinin kısmen çalışMAmasına bağlı olarak, ses
kısıklığı ve konuşurken çabuk yorulma görülür. Her iki sinir de kesildiyse (ki; bu çok nadir görülür), ses
perdeleri tamamen felç olduğu için hava yolu gırtlak hizasında kapanır, hasta ameliyat sonrası nefes
alaMAz ve nefes borusuna daha aşağı seviyeden (dışarıdan) delik açılmak zorunda kalınabilir.
Bu sinirler hasar görMEse bile, ameliyat sonrası geçici ses kısıklığı olabilir. Bu, genellikle haftalar içinde
düzelir. Düzelmiyorsa, tek taraflı sinir kesilmesi yaşanmış olma ihtimali yüksektir.
Tiroid ameliyatı sonrası hastaların % 20 kadarında, paratiroid bezler zedelendiği için, geçici
hipoparatiroidizm görülebilir. Kan kalsiyum seviyesinin düşmesine bağlı olarak ağız kenarında, yüzde,
parmaklarda uyuşma, kasılmalar görülebilir.
Paratiroid bezlerin tamamı çıkarılmışsa, kalıcı hipoparatiroidizm görülür ve bu hastalar, ömür boyu D
vitamini ve kalsiyum takviyesi almak zorunda kalır.
Bu yüzden tiroid hastaları, ameliyat sonrası en az bir gece yatırılarak, izlenir.
Ameliyat sırasında iyot içeren antiseptik kullanılırsa, geride kalan tiroid ve kanser hücreleri iyoda
doyacağı için, ameliyat sonrası radyoiyot tedavisi etkinliği azalabilir. Bu yüzden ameliyatta ve
pansumanlarda, iyotsuz antiseptikler tercih edilmelidir.
Ameliyatta, geride bırakılan (rezidü) tiroid dokusu 2 gramdan azsa VE makrometastatik lenf düğümü
bırakılMAmışsa, tek doz radyoiyot tedavisiyle kanserin tamamen tedavi edilme oranı % 90’ın üzerindedir.
2 gramdan daha fazla rezidü tiroid dokusu ve/veya metastatik lenf düğümü kalırsa, radyoiyot
tedavisinin başarı oranı düşer, bu yüzden radyoiyot tedavisi verilMEden önce, 2. bir tamamlama
ameliyatı gerekebilir.
Bu yüzden tiroid kanserlerinde ilk ameliyat ve cerrahın bu konudaki tecrübesi çok çok önemlidir.
RADYOİYOT (RAI, İyot-131) NEDİR?
Tiroid hücreleri, tiroid hormonu üretebilmek için iyoda ihtiyaç duyar ve bu yüzden, çevre dokudan 100
kat daha fazla iyot tutar.
İyot-131 (Radyoiyot, RAI), iyodun radyoaktif şeklidir. “Kısa mesafeli ve yüksek enerjili radyoaktif
tanecik” ile, “uzun mesafeli ve nisbeten düşük enerjili ışın” saçar.
Tiroidin “iyi differansiye papiller ve folliküler kanser hücrelerinin çoğu”, (tiroidin normal hücreleri gibi)
iyot tutar.
Bu yüzden, “iyot tutan bu kanserlerin” ameliyat sonrası kalan kısmını (rezidü) ya da metastazlarını
öldürmek için, radyoiyot kullanılmaktadır.
Genellikle sıvı olarak ya da kapsül içinde içirilen radyoiyot, kana geçer. Kan ile tüm vücudu gezip,
idrar/ter vb. salgılarla vücuttan atılır. Bu arada, ameliyat sonrası geride kalmış “normal tiroid hücreleri ve
varsa (iyot tutan) kanser hücreleri”, dolaşımdaki radyoiyotu tutar. Radyoiyotu içine alan tiroid ve kanser
hücreleri, yüksek enerjili ve kısa mesafeli radyoaktif taneciklerin etkisiyle ölmeye başlar. Bu arada
hastanın neresinde RAI tutulmuşsa, buralardan düşük enerjili ama uzun mesafeli radyoaktif ışın saçıldığı
için, (bu ışınları görebilen gamma kamera denen cihazlarda) hasta alanlar/metastaz odakları kolaylıkla
görülebilir.
“Ameliyatla alınmış tiroid bezi alanına uyan alanda (tiroid yatağında)” aktivite görülüyorsa, geriye
kalmış (rezidü) tiroid/kanser dokusu olabileceği, lenf düğümü/akciğer/kemik/beyin gibi alanlarda aktivite
tutulumu varsa, bu alanların da muhtemel metastaz odakları olduğu anlaşılır.
Dolayısıyla radyoiyot, hem kanser odaklarını tedavi, hem de yerlerini teşhis amacıyla kullanılır.
Ameliyat sonrası geriye kalmış “normal tiroid dokusu ya da kanser hücresi” varsa, radyoiyot vererek
bunların kökünün kazınmasına, “ablasyon” denir.
RADYOİYOT TEDAVİSİNİN – ABLASYONUNUN 2 AMACI VARDIR:
1) Normal tiroid hücreleri ve iyi differansiye tiroid kanseri (papiller/folliküler kanser) hücrelerinin çoğu,
tiroglobulin (Tg) denen bir madde üretir ve kana salar. Radyoiyot ablasyonu/tedavisi ile, (ameliyat
sonrası) geride kalan normal tiroid hücreleri ve kanser hücreleri öldürüldüğünde, Tg değeri sıfırlanmış
olur. Bu sayede kan Tg değeri, bizim için kanser göstergesi bir değer (tümör marker’ı) haline gelir.
Ömür boyu aralıklı olarak kandaki Tg değerini takip ederek, kanserin nüksedip etMEdiğini anlama
imkanımız doğar. Çünkü tetkiklerde farkedileMEyecek kadar küçük, tek bir kanser hücresi bile kalmış
olsa, seneler sonra bu hücre çoğalabilir, bu çoğalma, kanda Tg artışına yol açtığında, kanserin tekrarladığı
anlaşılır. Bu yüzden tiroid kanseri hastalarında aralıklarla (genelde senede bir) kan tetkiki yapılarak, Tg
değeri bakılır. Kanda (tiroglobulin’e bağlanan) tiroglobulin antikoru (TgAb, antiTg) denen bir madde
varsa, Tg değerleri, yanıltıcı şekilde, olduğundan düşük ya da yüksek görülebilir. Bu yüzden kanda Tg
bakılacağı zaman, aynı anda, aynı kanda, eş zamanlı olarak, TgAb (AntiTg) de bakılmalıdır. TgAb
yüksekse, Tg değeri artık bizim için güvenilir bir kanser göstergesi olmaktan çıkar. Bu hastalarda
USG/radyoiyot tarama filmi takibi ön plana geçer ve bizzat TgAb’nin kendisinde görülen düşüş, tedavinin
iyi gittiğine bir işaret kabul edilebilir.
2) Radyoiyot ablasyonu sonrası, iyot tutan tiroid dokusu artığı ya da kanser hücresi kalMAyınca, ara ara
düşük dozda radyoiyot verilerek çekilen tüm vücud tarama filmi ile (5 mCi iyot tarama), “metastaz
tarama” yapma imkanı doğar. Zaman içinde radyoiyot tutan yeni bir odak görülüyorsa, bu noktanın
metastaz olabileceği düşünülür. Hem radyoiyot tutan yeni bir odak, hem de kanda Tg artışı varsa, bunun
“metastaz” olma ihtimali çok yüksektir.
Tekrar ameliyat ya da yüksek doz RAI tedavisi gündeme gelebilir.
Bazı iyi differansiye (iyi farklılaşmış, yani gerçek tiroid hücresine çok benzeyen) kanser hücreleri,
zamanla değişim gösterip, kötü differansiye (kötü farklılaşmış, gerçek tiroid hücresine benzerliği
azalmış) hale gelebilir.
Örneğin tiroid kanseri hücreleri kana Tg salmaya devam ettiği halde, artık radyoiyot tutMAmaya
başlamış olabilir. Dolayısıyla RAI tarama filmlerinde, metastazlar görünmez hale gelir. Bu hastaların
metastazları, (iyottan farklı radyoaktif maddeler kullanarak görüntüleme yapan) PET/CT filmi ile tespit
edilebilir. Radyoiyot tutMAyan odaklar, ameliyat ya da şua tedavisi (radyoterapi) ile tedavi edilebilir.
TİROİD KANSERİ HASTASI, AMELİYAT SONRASI RADYOİYOT TEDAVİSİ ALMALI MI?
Bu, Nükleer Tıbbın takibini gerektiren bir konudur. Genel hatlarıyla:
Tiroid folliküler kanser hastalarına RAI tedavisi verilir.
Tiroid papiller kanser hastaları için:
(Tall cell, columnar cell, insular cell, hurthle cell ve diffuse sclerosing” alttipleri hızlı ilerleyebildiği
için, bu hastalara radyoiyot verilir.) Bunun dışındaki tiroid papiller kanser hastaları için:
- Tiroid bezi içindeki en büyük tümör çapı 10 mm’yi geçmiyorsa,
- Etrafa yayıldığına dair bir işaret yoksa, yani lenfovasküler invazyon (geçiş) YOK, tiroid kapsülü
dışına invazyon YOK, sinir/adale invazyonu YOK, ... ise,
- Cerrah, tümörün bittiği yere ulaşmış, kestiği hattın gerisinde (yani vücutta kalan kısımda) tümör
KALMAMIŞ ise (yani cerrahi sınırlar salim ise),
- Çıkarılan lenf düğümlerinde vs. metastaz görülMEmişse,
- Ameliyat sonrası (3. aydan sonra) Tg değerleri hâlâ sıfıra yakınsa (TgAb negatifken),
...
Bu tümörler, klinik olarak tiroid papiller MİKROkanser kabul edilir (yeni ismiyle I.D.L.E.) ve
genellikle ameliyat sonrası HEMEN radyoiyot ablasyonuna/tedavisine GEREK DUYULMAZ... Takip
edilir, kanserin tekrarladığına dair işaretler görülürse (Tg artışı, USG’de büyüyen kitle görülmesi vs.), o
zaman RAI tedavisi gündeme gelebilir.
...
- Tiroid papiller kanser, “tall cell, columnar cell, insular cell, hurthle cell ve diffuse sclerosing”
alttiplerinde ise, tümör çapı küçük de olsa, çevre dokuya yayıldığına dair bir işaret olMAsa bile, RAI
tedavisi uygulanır.
AMELİYAT SONRASI GERİDE ÇOK FAZLA REZİDÜ TİROİD, TÜMÖR DOKUSU ve/veya
MAKROMETASTATİK LENF DÜĞÜMÜ KALMIŞSA, ÖNCE TAMAMLAMA AMELİYATI YAPILIR,
ARDINDAN BAKILIR:
- Tiroid bezi içindeki en büyük tümör çapı 10 mm’yi geçiyorsa, RAI tedavisi uygulanır.
(Bazı kaynaklar, düşük riskli hasta grubunda (stage1), bu sınırı 20 mm kabul etmektedir.)
- Etrafa yayıldığına dair herhangi bir işaret varsa, yani lenfovasküler invazyon (geçiş) VAR ve/veya
tiroid kapsülü dışına invazyon VAR ve/veya sinir/adale invazyonu VAR, ... ise, tümör çapı küçük de olsa
RAI tedavisi uygulanır.
- Cerrah, tümörün bittiği yere ulaşaMAmış, kestiği hattın gerisinde (yani vücutta kalan kısımda) tümör
KALMIŞ ise (yani cerrahi sınırlar salim DEĞİL ise), tümör çapı ne olursa olsun, RAI tedavisi
uygulanır.
- Çıkarılan lenf düğümlerinde vs. dokuda metastaz görülmüşse, RAI tedavisi uygulanır.
- Ameliyat sonrası (3. aydan sonra, TgAb negatifken) Tg değerleri hâlâ YÜKSEK seyrediyor ve kanser
hücreleri hâlâ RAI tutuyorsa, RAI tedavisi uygulanır.
...
TİROİD KANSERİ İÇİN RADYOİYOT (RAI, İyot-131) TEDAVİSİ ALMASI GEREKEN
HASTALAR, NELERE DİKKAT ETMELİ:
Tiroid ameliyatı sonrası İKİ gramdan AZ (rezidü) tiroid dokusu kalmış ve hiçbir makrometastatik
odak (lenf düğümü vs.) bırakılMAmışsa, tek bir radyoiyot tedavisi ile kanser hücrelerinden kurtulma
oranı (başarı oranı) % 90’ın üzerindedir.
Ameliyat sonrası geride kalan (rezidü) tiroid dokusu ve/veya kanser dokusu çoksa, RAI tedavisinin başarı
oranı düşer.
Radyoiyot, metastatik lenf düğümlerine kısmen nüfuz edebildiği için, ameliyatta tüm şüpheli lenf
düğümlerinin çıkarılması gerekir. Kanser kitlesinin mümkün olduğunca küçültülmesi (debulking),
radyoiyotun başarı oranını arttırır.
Bu yüzden ameliyat sonrası çok fazla rezidü tiroid dokusu kalan, ya da metastatik lenf düğümleri olan
hastalar, ikinci bir tamamlama ameliyatı’na gönderilir, tümör kitlesi küçültüldükten, metastatik lenf
düğümleri temizlendikten sonra RAI tedavisi verilir. Aksi halde RAI tedavisi başarısız olabilir, üstelik
verilen RAI dokularda yapışıklıklara yol açabileceğinden, daha sonraki ameliyatlar daha zor hâle gelir.
Ameliyat sonrası geride kalan (rezidü) tiroid dokusu ve tiroid kanseri hücreleri iyot’a ne kadar aç olursa, o
kadar çok radyoiyot tutar ve tedavinin başarı oranı o kadar artar.
Bu yüzden radyoiyot tedavisi verilecek günden en az 3 HAFTA ÖNCE, İYOTTAN FAKİR DİYET
uygulanır.
İyotsuz tuz kullanılır, “daha önce içine iyotlu tuz konmuş olan yiyecekler varsa (salça, sucuk vb.)”,
bunlardan kaçınılır.
Hayati önemi olMadıkça, “yüksek miktarda iyot içeren ilaçlar/amiodaron içeren ilaçlar” alınmaz.
Ameliyatta, pansumanlarda, “yüksek doz iyot (tentürdiyot, povidon iyodin vb.) içeren (genelde
kahverengi olan) iyotlu antiseptikler yerine, iyotsuz antiseptikler” tercih edilmelidir. İyot, sağlam ciltten
dahi emilir.
İlaçlı tomografi (kontrastlı CT/BT) ve anjiografi filmi çekimlerinde hastalara verilen ilaçlar
(radyokontrast madde) çok yüksek dozda iyot içerdiği için, bu maddelerin verildiği hastalar, ALTI
AYDAN FAZLA SÜREYLE radyoiyot tedavisi alaMAzlar!
Hastalar bunlar hakkında Nükleer Tıp hekimine bilgi vermeli, kendisine verilen yasak/diyet listesini iyi
takip etmelidir.
Devamlı kullanmak zorunda olduğunuz kalp/tansiyon/şeker... ilacınız varsa, yatış öncesi mutlaka Nükleer
Tıp Uzmanına danışmanız gerekir. Radyoiyot tedavisini etkileyebilecek bir ilacınız varsa, (ilgili hekimle
de görüşerek) ilacın değiştirilmesi ya da bir süre için kesilmesi gerekebilir (yüksek doz iyot/amiodaron
içeren ilaçlar gibi).
Hayati öneme haiz olan, kalp/tansiyon/şeker vb. ilaçlarınızı yanınıza almayı unutmayınız. Yanınıza
almak istediğiniz yiyecek/içecekler için de hekiminize danışınız.
Bir kez radyoiyot almış olan hasta (5 mCi RAI tarama dahil), kanser hücreleri iyoda doyduğu için,
6 aydan önce tekrar radyoiyot alamaz.
Ayrıca radyoiyot tedavisi verilecek günden 3 HAFTA KADAR ÖNCE, TİROİD HORMONU
HAPLARI KESİLİR. Bu çok önemlidir. Bu sayede kandaki tiroid hormonu azalır (hasta bilerek
hipotiroidi’ye sokulur), böylece TSH salgısı artar. TSH, kanser hücrelerini daha fazla radyoiyot tutmaya
teşvik eder. Bu yüzden radyoiyot tedavisi öncesi TSH’ın EN AZ 30 uIU/ml (tercihen 100 uIU/ml’nin
üzerinde) olması istenir.
Kadın hastalar, HAMİLE OLMADIĞINDAN EMİN OLMALIDIR.
Şüpheleri varsa, TEDAVİ ÖNCESİ hamilelik testi yapılmalıdır.
Hamilelere kesinlikle radyoiyot verilmez.
RAI alan kadın hastaların, 6 AY BOYUNCA HAMİLE KALMAMASI GEREKİR.
RAI alan erkek hastaların eşlerinin de , 6 AY BOYUNCA HAMİLE KALMAMASI GEREKİR.
Hastaya ömür boyu verilen radyoiyot miktarı toplamda 500 mCi’yi geçerse, kısırlık, kan hücreleri
üretiminde azalma, kemik iliği kanseri (lösemi), akciğer sertleşmesi gibi yan etkilerin görülme
ihtimali artmaya başlar. Bu yüzden, rezidü tiroid dokusu, kanser ve metastazlarının cerrahi olarak
küçültülme ihtimali varken, doğrudan radyoiyot tedavisi uygulanması, başarısızlıkla birlikte,
hastanın 500 mCi’lik eşiğe yaklaşmasını da kolaylaştırmış olur.
RADYOİYOT TEDAVİSİ GÜNÜ:
Tiroid kanseri tedavisinde, “yüksek doz radyoiyot” tedavisi uygulanır.
(Bu dozda radyasyon, yakınlarınıza, hamilelere, çocuklara hatta diğer canlılara zarar verebilir. Bu
yüzden, MUTLAKA, yüksek doz radyoiyot tedavisi uygulama ruhsatı ve kurşun kaplı odası olan yetkili
Nükleer Tıp Merkezinde, kurşun kaplı odada, hasta ismi, hastalığı, verilen doz, verilen yer, yatış günleri,
sorumlu Nükleer Tıp Uzmanı ismi e-nabız’a kaydedilerek ya da imzalı-kaşeli resmi yazı verilerek
uygulanmak zorundadır. Ayaktan, evde ya da başka bir mekanda yüksek doz radyoiyot tedavisi
alınması/verilmesi, KANUNEN BÜYÜK SUÇTUR ve ağır yaptırımları vardır.)
Hasta aç olmalıdır. Mideye son 4 saatte bir şey girMEmiş olması gerekir.
Radyoiyot alındıktan sonra kusmak, hem ilacın kana geçmeden kaybolmasına, hem de hastaya/ortama
bulaşmasına yol açar. Bulantıyı gidermek için, (kesilmiş bir) limon yalanabilir.
RAI, tükürük bezlerinde de bir miktar tutulur ve uzun süre orada kalırsa, tükürük bezlerine zarar
verip, ömür boyu ağız kuruluğuna yol açabilir. Bu yüzden, RAI alınır alınmaz, tükürük salgısını arttırmak
ve radyoiyotu uzaklaştırmak için, sık aralıklarla (kesilmiş bir) limon yalamanız ve sakız çiğnemeniz
istenir. Maksad limon suyu içmek değil, sadece kesilmiş limonu yalayarak, ağzı sulandırmak/tükürük
salgısını arttırmak, böylece biriken radyoiyotu uzaklaştırmaktır. Tükürüğü yutmanın zararı yoktur.
Özellikle ilk 2 gün bu çok önemlidir.
Hayati öneme haiz olan (ve hastahaneye yatmadan önce hekiminize danıştığınız, izin verilen)
kalp/tansiyon/şeker ... ilaçlarınızı almaya devam ediniz.
Radyoiyot, idrar, ter vb. salgılarla atıldığı için, temizliğe dikkat etmek gerekir.
Tedavi sırasında kullandığınız kıyafetleri bir poşete koyarak, 2 hafta boyunca insan/hayvanlardan uzak bir
yerde bekletip, yıkayıp, tekrar kullanabilirsiniz.
Radyoiyot tedavisi sonrası eve dönerken, otobüs/minibüs gibi toplu taşıma araçları kullanmak yerine,
mümkünse (içinde hamile/çocuk olMAyan) bir özel araç ya da taksiyle dönmeniz yerinde olur.
RADYOİYOT TEDAVİSİ SONRASI:
Aldığınız doza bağlı olarak, bir süre daha hamilelerden, çocuklardan, toplumdan uzak kalmanız gerekir.
Birkaç hafta daha idrarla, tükürükle, terle, ... düşük miktarda radyasyon attığınızı bilerek, ortak kullanılan
tuvaletlerin/kap-kacak/malzemelerin temizliğine dikkat etmelisiniz.
Vicdani bir sorumluluk olarak, bir süre daha (bindiğiniz bir otobüste, gezdiğiniz yerlerde, yanınızdaki
kişinin, hamile/çocuk olabileceğini hesap edip) kalabalığa karışMAmanız gerekir.
3 günden sonra, “tedavi sonrası (postterapi) iyot tarama filmine” çağrılmış olmalısınız. Bu film ile
(yeni bir radyoiyot içirilMEden), üzerinizde kalan radyoiyotun nerelerde tutulduğuna, metastatik bir odak
olup olMAdığına bakılır.
(Tiroid hormonu hapına başlanMAdan önce) kan tetkiki de istenir ve (tiroid hormonu hapı kesildiği
dönemdeki) stimüle edilmiş Tg değerinize bakılır (TgAb ile birlikte). Tg değerinin en düşük seviyeye
düşmesi, 3 ay kadar alabilir.
RAI tedavisi öncesi tiroid hormonu hapınız kesilmişti, tedavinin 3. gününden sonra, hekiminizin tarif
ettiği şekilde tiroid hormonu hapına (azar azar arttırarak) tekrar başlamanız istenir. Hipotiroidi
rahatsızlıklarınızın hızla (günler içinde) düzelmesi beklenir.
(İYİ DİFFERANSİYE) TİROİD KANSERİ HASTALARININ TAKİBİ
Ameliyat ve (verildi ise) radyoiyot (RAI) tedavisi sonrası;
- Yüksek riskli hastanın, RAI tarama filmi ve boyun USG’si negatif (normal) bulunmuş VE bir sene
arayla (tiroid hormonu alınmayan dönemde) bakılan kan stimüle Tg değeri (TgAb negatifken) ) 2 kez
üst üste “1 ng/ml”nin altında çıkmışsa, bu hastalar artık remisyon’da (hastalığın belirti ve bulgularının
baskılandığı dönemde) kabul edilir. Bundan sonra kanser takibi açısından, senelik boyun ultrasonu ve
(tiroid hormonu kullanıyorken kanda bakılan) Tg (TgAb ile birlikte) değeri takibi yapılır. Her iki tetkikin
de negatif (normal) çıkması beklenir, aksi halde tekrar radyoiyot tedavisi gerekebilir.
RAI taramalarında, aktivite tutulumu sadece tiroid yatağı ile sınırlı ise, boyun USG’si normal ve stimüle
Tg değeri “2 ng/ml”nin altında seyrediyorsa, bu hastalara tekrar tekrar RAI tedavisi verilmesine gerek
görülMEmektedir.
- Düşük riskli hastalarda, ameliyat sonrası (6 – 12. aylar arasında bir kez) yapılan 5 mCi RAI taraması
negatif (normal) ve (tiroid hormonunun kesildiği o dönemde, kanda TgAb negatifken bakılan) stimüle
Tg değeri “2 ng/ml”nin altında bulunmuşsa, bundan sonra senelik takipte, boyun USG’si ve (tiroid
hormonu hapı kullanıyorken) kanda Tg (AntiTg ile birlikte) tetkiki istenir.
- (Tiroid hormonu hapı kesilmişken ve kanda bakılan TgAb negatifken) stimüle Tg değeri “2 ng/ml” veya
üzeri bir değerde çıkarsa, ileri tetkik (boyun USG, 5 mCi RAI tarama filmi, ...) gerekir.
- Bütün hastalara en az senede bir (tiroid hormonu hapına devam ederken) kanda Tg (ve TgAb) testi ve
boyun USG tetkiki istenmelidir.
- Tiroid kanserinin tekrarlaması (nüksü), çoğunlukla ameliyattan sonraki ilk 5 – 10 sene içinde görülür.
- Tiroid kanseri hastalarında, TSH’ın baskılı tutulabilmesi için, tiroid hormonu hapları, “FT3, FT4,
normalin üst sınırına yakın olacak şekilde” biraz yüksek dozda verilir. FT3’ün üst sınırını uzun süreli
aşMAmak gerekir, yoksa hastada tirotoksikoz rahatsızlıkları başlayabilir.
- Tercihen 3 – 6 ayda bir, kanda tiroid hormonları (FT3, FT4) ve TSH’a bakmak, ilacın dozunu bu
sonuçlara göre ayarlamak gerekir.
- Yüksek doz tiroid hormonu hapı kullanımı, kemik erimesini (osteoporoz) biraz hızlandırabilir. Bu
yüzden uzun süre yüksek doz tiroid hormonu hapı alan hastalara, aralıklı olarak (5 senede bir) kemik
mineral yoğunluğu ölçümü testi (BMD-DEXA) istenebilir.
- Tg değeri yüksek olan, ancak RAI taramada metastaz görülMEyen hastalarda, PET-CT ya da talyum-201
filmi denenebilir.
Tiroid kanseri takibinde, tiroid hormonu hapının dozu ve kan değerleri önemlidir:
- Düşük riskli (stage 1) tiroid kanseri hastalarının takibinde TSH başlangıçta 0,1 - 0,5 uIU/ml arasında
tutulmaya çalışılır, uzun vadede hastalık işareti görülmezse, TSH 0,5 – 2 uIU/ml arasında olabilir.
- Yüksek riskli (stage 2) tiroid kanseri hastalarının takibinde TSH başlangıçta 0,1 uIU/ml’nin altında, çok
yüksek riskli (stage 3, 4) tiroid kanseri hastalarının takibinde TSH başlangıçta 0,05 uIU/ml’nin altında
tutulmaya çalışılır (o arada hastayı klinik tirotoksikoza sokMAmak için, FT3 üst sınırı aşılMAmalıdır).
Bu hastalar 10 sene kadar hiçbir hastalık işareti göstermezse, yani remisyon’da seyrederse, TSH aralığı
0,1 - 0,5 uIU/ml arasına yükselebilir.
TgAb negatifken “Tg artışı” ve/veya boyun USG’de “nüks (tekrar) tiroid dokusu ya da metastatik lenf
düğümü şüphesi”, ya da herhangi bir “metastaz şüphesi” ortaya çıkarsa, tekrar RAI tedavisi ya da
ameliyat gerekebilir.
Sağlık ve mutluluk dileklerimizle...
2024
* Bu yazının tek amacı, hastaların tıbbi okur yazarlığına katkıda bulunmaktır. Hastalığın teşhis ve
tedavisi konusunda, kişisel ve kurumsal olarak hiçbir sorumluluk taşımaz. Bu sorumluluk, hastayı
takip eden hekime aittir.
** Nükleer Tıp Uzmanı,
- Türkiye’nin ilk tescilli (registered) bilimsel klinik çalışmasının müellifi,
- “Tiroid hastalıkları konusundaki” makalelerine yapılmış, 400’ün üzerinde uluslararası atıf,
- Amerikan Tiroid Birliği’nin (ATA) resmi yayın organı olan “Thyroid” dergisinde yazarlık ve hakemlik,
- “Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism” dergisinde hakemlik,
- “Journal of Endocrinology” dergisinde, en çok okunan ilk 50 makale arasında, 9 ay boyunca 1. sırada
yer alan çalışmanın müellifi.